『공공의 안전확보 및 과학기술진흥 공모전』참가신청서
공모전 명
분야		□ 공공의 안전 부문		□ 과학기술진흥 부문
참가자	성 명		소 속
	기술분야		기술종목
	휴대전화		e-mail
해결하고자 하는 사회문제	① ② ③
아이디어 요약
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임과 같이 공모전 참가신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 신 청 자 : (서명)
※ 붙임서류 1. 기술개발 및 적용 사례(요약서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 각 1부

기술개발 또는 기술적용 사례(요약서)

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사례명
공모분야	□ 공공의 안전 확보 □ 과학기술진흥 부문	성명
		기술종목
사례요약	○ 회사소개, 개발기술 ○ 기술개발(적용) 형태 ○ 기술개발(적용) 효과 ○ 기술개발(적용) 성공요인 등에 대해 기술성, 경제성, 안전확보 효과에 대해 요약 서술 바랍니다. 보충설명을 위해 추가 자료를 제출하셔도 무방합니다. ※ 우수사례로 선정될 경우 제14회 전국기술사대회에서(약 30분 이내 발표 예정) 사례발표용 PPT는 별도 요청할 예정입니다.

첨부 1		증빙자료

본 사례의 보충 설명을 위해 필요한 성과물(사진, 도면 등)이 있을 경우 첨부

붙임 1		개인정보 수집 및 이용 동의서

참가자(팀)(단체의 경우 팀장 및 팀원)의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 참가신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 수집항목

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
성명/소속/분야/종목/휴대전화/이메일	개인식별, 공지 사항의 전달 등	개인정보를 제공한 날로부터 3년 후 삭제

□ 동의여부

직위	성명	동의여부
팀장	홍길동	□ 동의함 □ 동의 안함
		□ 동의함 □ 동의 안함
		□ 동의함 □ 동의 안함

※「개인정보보호법」에 의거, 개인정보 수집 및 이용 동의서 제출 필수

2020 년    월    일

소        속 :

성        명 :                   (서명)