개인정보 수집 · 이용 동의서

본인은 개인정보 보호법 제15조 및 제19조에 의하여 안산시 기술자문위원회 추천과 관련하여 제출된 개인정보를 이용함에 동의합니다.

(수집 이용 목적) 안산시 기술자문위원회 위촉

(개인정보 항목) 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 팩스번호, 학력, 경력 , 자격증 보유 현황

(보유 및 이용기간) 목적 외 일체 사용하지 않으며, 개인정보의 수집 및 이용목적이 종료되면 지체 없이 파기합니다.

(동의 거부권리) 본 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 위원으로 위촉될 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 ( □ 동의함     □ 동의하지 않음 )

2017년   월   일

신청인 :             (서명 또는 인)

안산시장 귀하